U wenst ---Ik wens contact op te nemenIk wens een afspraakEen offerte brandverzekeringEen offerte autoverzekeringEen andere offerteEen schade aangevenEen check up dossier
Uw naam (*)
Uw telefoonnummer
Uw adres
Uw e-mail (*)
Wanneer wenst u een afspraak? Tussen 09u00 en 12u00Tussen 14u00 en 18u00Na kantooruren
Extra bericht
Merk en type
Vermogen in KW
Datum 1ste in verkeerstelling
Gebruik voertuig PersonenwagenLichte vrachtwagenVrachtwagenBus - MinibusMotorfietsAndere
Gebruik voertuig Beperkt woon-werk verkeerBeroepsgebruikGoederenvervoer eigen rekeningVervoer rekening derdenPersonenvervoer TaxiPersonenvervoer VVBAndere
Brandstof BenzineDieselHybrideElectroLPG - aardgasAndere
Status aankoop Nieuwe wagenDirectie - demowagenTweedehands
Nummerplaat reeds in bezit? NeenJa
Te verzekeren waarborgen Verplichte BARechtsbijstandMini omniumGrote omniumBestuurdersverzekeringBijstand - pechverhelping
Nieuwwaarde (catalogusprijs incl opties, zonder BTW)
Factuurwaarde (Factuurwaarde incl opties, zonder BTW)
Gewenste vrijstelling
Alle gebruikelijke / regelmatige bestuurders (Opsomming bestuurders + postcode + geboortedatum)
BTW statuut verzekeringsnemer Niet btw plichtigBTW plichtig 50%BTW plichtig 51% en meer
Aantal jaren reeds verzekerd geweest op uw naam (*)
Aantal ongevallen laatste 5 jaar(*)
Aantal ongevallen in FOUT laatste 5 jaar(*)
Werd uw een polis opgezegd?(*) JaNeen
Extra in formatie / opmerkingen*
Belending van de woning ---Open bebouwingHalfopen bebouwingGesloten bebouwingAndere
Type woning ---Woonhuis of VillaRijwoningHerenhuisUitzonderlijke woningAppartementStudioOpbrengsteigendomAndere
Ouderdom woning ---Minder dan 10 jaar oudMeer dan 10 jaar oudWeet het niet
Adres van het te verzekeren risico
Regelmatige bewoning Ja, regelmatige bewoningNeen, onregelmatige bewoning
Kapitaal gebouw in Euro Euro
Kapitaal inboedel in Euro Euro
Living of woonkamer groter dan 36 m² NeenJa
Aantal slaapkamers Neen1234567
Bureau NeenJa
Naai-of strijkkamers NeenJa
Berging of wasplaats > 4m² NeenJa
Hobbykamer NeenJa
Veranda NeenJa
Garage aanwezig? Neen1 voertuigplaats2 voertuigplaatsen3 voertuigplaatsenmeer dan 3
Zolder aanwezig? NeenJa, ingerichte zolderJa, niet ingericht
Dubbel glas NeenJa
Parket of natuursteen in living NeenJa
Hoe verwarmt u uw woning? Centrale verwarming op gasCentrale verwarming op mazoutWarmtepompOpen haard of kachelAndere
Algemene staat van de woning In zeer goede staatIn goede staat normaal onderhoudIn minder goede staatIn slechte staat
Datum schade
Soort schade AutoverzekeringBrandverzekeringAansprakelijkheidRechtsbijstandHospitalisatiePersoonlijk ongeval / gewaarborgd inkomenAndere / weet het niet
Contractnummer
Verzekeringsmaatschappij
Beschrijving van de schade
Tegenpartij / derden
Werd een PV opgesteld? JaNeen
PV-nummer indien gekend
Ademtest / bloedproef genomen JaNeenNVT
Wie is er volgens u aansprakelijk? Tegenpartij in foutIk meen in fout te zijnBeide partijen foutieve manoeverWeet het nietAndere
Naam en adres van uw hersteller
Getuigen (Naam + contactgegevens getuigen)
Indien gekwetsten (Naam + adres + geboortedatum slachtoffer + aard van de letstels)
